鼻胃喉誤入支氣管｜院方：胸膜液呈酸性誤以為放置正確　實習醫生經驗不足致照X光未察覺

伊利沙伯醫院骨科病房一名61歲男病人，被發現鼻胃喉誤入支氣管兩日，病人最終危殆，目前仍然於深切治療部留醫。

根源分析委員會主席鄧錦成表示，兩名放置鼻胃喉的護士，已按指示抽取鼻胃喉樣本，作酸鹼度測試，並為病人照X光確認位置，但相信當時護士已錯誤放置鼻胃喉到左支氣管，抽取了病人受感染的胸膜液，而不是胃酸，因此酸鹼度測試結果仍呈現酸性，出現「假陽性」。

委員會亦發現，病人的X光片並未能完全顯示鼻胃喉末端的位置，當時只有一名實習醫生曾看X光片，該名醫生經驗不足，未能判斷鼻胃喉被放在不正常的位置。

委員會稱，情況並不常見，但建議醫管局檢視放置鼻胃喉的指引，考慮為高危病人照X光確定鼻胃喉位置後，才輸注營養液。委員會亦建議加強對實習醫生的監督和培訓，在高危和複雜情況下，主診醫生應覆核病人的X光片。

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